ANNEXE 2 RÈGLEMENT 22 ANNEXE 2. FORMULAIRE POUR CONSTAT DE BLESSURE SUR GAZON ARTIFICIEL DE RUGBY Match : ..................................................... contre ...................................................... ou Entraînement : Oui ☐ Non ☐ Stade : .................................................... Date : ........................................................ Heure du coup d'envoi : .......................... Conditions : ................................................................................................................. Type de Surface/Fabricant/Fournisseur de Gazon recommandé par World Rugby : ..................................................................................................................................... Nom du Joueur : ....................................... Poste : .................................................... Nature et Cause de la Blessure : ................................................................................ ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Soins requis : .............................................................................................................. ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Durée de la période d’inactivité sportive du Joueur : ................................................... Nom du Médecin : ....................................................................................................... Signé par le Responsable médical de la Fédération : ................................................. (Nom en Majuscules SVP) Confirmation par le dirigeant de la Fédération du consentement du Joueur/entraîneur/personnel médical pour le partage des informations personnelles : Signature : ................................................ Date : ...................................................... Nom : ........................................................................................................................... Dernière actualisation : 1er janvier 2015 502
Manuel de World Rugby
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