AUTORISATION A USAGE THERAPEUTIQUE (AUT) FORMULAIRE DE DEMANDE World Rugby fax: +353 1 2409 289 Programme 3b e-mail:TUE@worldrugby.org Conformément à la Section 4 de l’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques de l’AMA et du Règlement 21.4 de World Rugby, tout Joueur souhaitant faire une demande pour l’usage de Substances Interdites ou d'une Méthode Interdite pour traiter un état pathologique légitime doit faire ladite demande au Comité pour l’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques (CAUT) compétent par l’intermédiaire de sa Fédération. SECTION A – Renseignements sur le Joueur – PRIERE D’ECRIRE LISIBLEMENT EN LETTRES MAJUSCULES Prénom : Nom : Date de naissance : / / Sexe : Homme Femme Numéro Téléphone – Portable : Fédération et niveau : Equipe/Club: par ex. Equipe nationale 15/7/M2 etc. SECTION B – Notification du Médecin traitant et Renseignements Médicaux Nom : Spécialité Médicale : Adresse : Numéro Téléphone – Bureau : Numéro Fax : Numéro Téléphone – Portable : Email : Diagnostic, avec informations médicales suffisantes (voir note 1) : Nom du médecin chef de la Fédération nationale (le cas échéant) (voir note 2) : SECTION C – Renseignements Médicaux Substance(s) interdite(s) : Posologie Voie d’administration Fréquence 1. 2. Durée prévue du traitement : Une fois seulement Urgence Semaines Mois Années Si un médicament autorisé peut être utilisé pour traiter la condition pathologique, fournir la justification clinique de l’usage requis d’un médicament interdit : SECTION D - Déclaration du Médecin Traitant Je, ……………………………………………………, certifie que la ou les substances mentionnées ci-dessus pour le Joueur susnommé ont été ou sont administrées comme traitement approprié pour l’état pathologique indiqué ci-dessus. Signature du Médecin Traitant : ………………………………………. … Date : / / SECTION E - – Demandes d’AUT antérieures ou en cours Demandes d’AUT antérieures ou en cours Oui Non Date : …/……/…… Dans l’affirmative, quelle(s) substance(s) ? Organisme d’AUT qui a rendu la décision : Décision d’AUT : Joindre une copie de la dernière demande d’AUT et du Certificat d’approbation Dernière actualisation : 1er janvier 2015 487 STRICTEMENT CONFIDENTIEL
Manuel de World Rugby
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